不良反应反馈通道

  • 患者信息

  • 患者姓名

  • 性别*

  • 年龄*

  • 联系方式*

  • 药品以及不良反应信息

  • 药品名称*

  • 产品批号*

  • 药品规格*

  • 用药原因*

  • 开始用药日期*

  • 结束用药日期*

  • 对药物采取的措施*

    • 停止用药
    • 减少剂量
    • 增加剂量
    • 剂量不变
    • 不详
    • 不适用
  • 停药或减量后,不良反应是否消失或减轻?*

    • 不详
    • 未停药或未减量
  • 备注*

  • *为必填信息

    联系我们 电话:021-56151065 传真:021-56155076 邮箱:wenlong.jiang@shhhzy.com